Marta Ciapczyńska
Gabinet Premium

Ankieta: Pierwsza wizyta

General information

1. General information

(rok-miesiąc-dzień)
(np. 0048100100100)
kg
cm

Historia (przebyte choroby)

2. Historia (przebyte choroby)

Opis dnia

3. Opis dnia

Codzienna aktywność fizyczna i sport

4. Codzienna aktywność fizyczna i sport

Badania, leki, aktualny stan zdrowia

5. Badania, leki, aktualny stan zdrowia

Badania, leki, stan zdrowia cd.

6. Badania, leki, stan zdrowia cd.

Posiłki

7. Posiłki

Twój dzień odżywiania

8. Twój dzień odżywiania

Create a list of consumed products for at least one selected day. When preparing the list, it is important to remember to record every consumed product, including all liquids (including water). Each entry for a particular day should include the following information:

  • 1. Hour
  • 2. products
  • 3. size/amount of product consumed

The more precisely you specify the composition of the meal, the more accurate the analysis of your previous diet will be. It is very important to specify the size of the product or the number of grams. Each meal should be broken down into individual ingredients. Instead of "Roll with cheese," it is better to write "wheat roll" and "cheddar cheese" (see example below). It is also important not to "improve" the diet but to record everything truthfully.

Here is an example:

  • Meal time 8:00

    • wheat roll, 1 large
    • butter, flat teaspoon
    • cream cheese, 2 large spoons
    • apple, 1 large
    • tea, 1 glass
    • sugar, 2 teaspoons
  • Meal time 8:10

    • water, 0,5l
  • Meal time 9:00

    • Snickers, 1 bar
    • banana, 1 large
  • Meal time 10:30-11:30

    • I did aerobics
  • Meal time 13:00

    • Banana, 1 medium
  • Meal time 14:00

    • pork chop, medium about 150g
    • potatoes, 2 medium pieces
    • butter, 1 teaspoon
    • carrot and white cabbage salad, 1/3 large plate
    • cherry compote, 1 glass
  • Meal time 18:00

    • McDonald's hamburger, two pieces
    • Coca-Cola, 0,5l
    • fries, small
  • Meal time 22:00

    • water, 2 glasses
    • milk chocolate, 5 pieces

Describe your current diet using the form below

Add meal

Proponowane godziny posiłków

9. Proponowane godziny posiłków

Podaj godziny o których możesz spożywać posiłki w ciągu dnia. Przerwy między nimi nie powinny być dłuższe niż 4 godziny, pierwszy posiłek nie powinien być jedzony później niż 2 godziny po obudzeniu, ostatni 2-3 godziny przed zaśnięciem. Zaznacz również, które posiłki będziesz spożywać w domu oraz o której godzinie będziesz spożywać posiłki obiadowe.

Przykład w jaki sposób wypełnić formularz

Posłuż się powyższym przykładem, który zawiera informację:

  • Posiłki będą spożywane od poniedziałku do piątku o godz. 8:00, 12:00, 15:00, 18:00, 20:30.
  • Posiłki będą spożywane w sobotę o godz. 8:00, 11:00, 14:00, 17:00, 20:00.
  • Posiłki będą spożywane w niedziele o godz. 9:00, 13:00, 16:00, 19:00.

W powyższym przykładzie obiady będą spożywane odpowiednio:

  • Od poniedziałku do piątku o godz. 12:00 oraz 18:00.
  • W sobotę o godz. 11:00 oraz 17:00.
  • W niedziele o godz. 13:00.

Preferowne godziny posiłków

Godzina:
Posiłek spożywany w domu
Posiłek obiadowy
Godzina:
Posiłek spożywany w domu
Posiłek obiadowy
Godzina:
Posiłek spożywany w domu
Posiłek obiadowy
Godzina:
Posiłek spożywany w domu
Posiłek obiadowy
Godzina:
Posiłek spożywany w domu
Posiłek obiadowy
Godzina:
Posiłek spożywany w domu
Posiłek obiadowy

Delivery address

10. Delivery address

I declare that I consent to the processing of my personal data and health data to the extent necessary to create a nutritional program for me and for administrative purposes, in accordance with the Personal Data Protection Act of 29 August 1997 (Journal of Laws of 2002, No. 101, item 926, as amended). At the same time, I declare that the consent does not include the right to process my personal data for purposes other than those indicated in the statement. I also declare that I have been informed of my right to access, modify, and request the permanent deletion of my data from the information system in which they were recorded. Database Administrator: APZ.PL Sp. z o.o., ul. Lisieckiego 13, 63-400 Ostrów Wielkopolski
I declare that I have read and accept regulamin świadczenia usług.

Invoice details

11. Invoice details

POKAŻ
Marta Ciapczyńska - ZnanyLekarz.pl
POKAŻ